相談窓口 問診票

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漢方相談をご希望の方は、お悩みの症状についてできるだけ詳しくご記入ください。
漢方に精通した専門の薬剤師が改善方法のご提案を致します。

※漢方相談に関しましては原則的に3営業日以内にご返信を差し上げております。
3営業日を経過しても、返信がない場合、正しくお問合せ手続きが完了していなかった可能性がありますので、お手数ですがお電話にてお問合せをお願いします。
2は必須項目です。必ずご記入ください。

お名前
フリガナ
紹介者名
※紹介者がいる場合にご記入ください。
郵便番号 【半角】 例)399-8204

※郵便を入力いただくと市町村まで自動入力されます。【半角】で入力してください。

都道府県 例)長野県
市町村 例)松本市
番地 例)中央1-4-15
建物名 例)松本ハイツ 3F
電話番号
メールアドレス 【半角】例)xxxx@example.com
メールアドレス(確認用) 【半角】例)xxxx@example.com
生年月日 年  月 
性別
主訴1
※一番治したい症状・病気をお書きください
主訴2
※次に治したい症状・病気があればお書きください
医療機関診断名
※病院・医師による診断名があればお書きください
お悩みの症状
剤形希望 煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良いわからない
身長 cm
体重 kg
血圧 上の血圧: mmHg  上の血圧: mmHg
体格 脂肪太り水太り太りぎみ普通痩せ気味痩せている
全身 虚弱体質疲れやすい風邪をひきやすい身体がだるい冷え性のぼせ症貧血むくみやすい
皮膚 顔色が悪い青白い白い黄色い浅黒い顔につやがない紅潮乾燥肌脂症肌あれシミ吹き出物いずれでもない
性質 暑がり寒がり
手のひらにかきやすいわきの下にかきやすい足の裏にかきやすい全身にかきやすい汗かきにくい寝汗をかく普通
側頭部痛前頭部痛頭頂部痛後頭部痛頭重めまい立ちくらみ頭に何かかぶさった感じボーッとするいずれでもない
目が疲れる充血しょぼしょぼドライアイ涙が出やすい白目が黄色い眼底出血白内障緑内障クマができる目がかゆい
耳鳴り(高い音)耳鳴り(低い音)耳鳴り(持続的)耳鳴り(断続的)難聴ぎみ耳だれ
くしゃみ鼻水(水っぽい)鼻水(どろっとしている)鼻水(黄色)鼻づまり鼻血が出やすい臭いがわからない
口が乾くのどが渇きやすい舌が荒れる口内炎ができやすい口が苦い口臭
肩・背中 肩こり首筋のこり背中のこり肩の張りいずれでもない
胸・脇 胸痛胸苦しい胸がつかえる脇腹痛動悸息切れ呼吸困難いずれでもない
食欲がない小食食欲旺盛胸やけ吐き気もたれる胃痛(食前)胃痛(食後)胃痛(差し込む)胃痛(しくしく)胃がちゃぷちゃぷ音がするゲップがよく出る
腹部 腹痛お腹が張るガスがよく出るゴロゴロ鳴るお腹が冷える
大便の回数
大便の状態 普通硬い軟らかい水様コロコロ便切れ切れ便気持ちよく出ない残便感がある便秘しやすい下痢しやすい便秘と下痢を繰り返す
小便 昼間頻尿夜間頻尿尿の色が黄色残尿感がある出にくい排尿痛にごり普通
睡眠 寝つきが悪い熟睡できないよく夢を見る夜中に目が覚める満足感がない普通
月経の周期と期間 周期が早い周期が遅い遅くなったり早くなったり期間が短い期間が長い無月経普通
生理の状態 生理の量(多)生理の量(少)月経血(鮮血)月経血(黒)月経血に血塊が混じる月経痛(無)月経痛(軽い)月経痛(重い)いずれでもない
婦人科の病気や症状
神経・精神 ストレスが多いイライラする気が沈む神経過敏神経質不安感落ち着きがないうつになる怒りやすい驚きやすいくよくよする
食事傾向 肉が多い魚が多い野菜が多い果物が多い外食が多い温かい物を好む冷たい物を好む早食い
お酒は週何日飲みますか?
1回のお酒の量(平均)
タバコ1日の本数
好きな味 酸っぱい味苦い味甘い味辛い味塩辛い味
嫌いな味 酸っぱい味苦い味甘い味辛い味塩辛い味
運動量 かなり多い比較的多い普通に動いている少ないほうかなり少ない
行っているスポーツなど
健康管理で行っている事
アレルギーについて
現在服用中の薬・漢方薬・健康食品など
その他ご不安なことや、気になること等

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