※紹介者がいる場合にご記入ください。

【半角】 例）399-8204

※郵便を入力いただくと市町村まで自動入力されます。【半角】で入力してください。

例）長野県

例）松本市

例）中央1-4-15

例）松本ハイツ 3F

【半角】例）xxxx＠example.com

【半角】例）xxxx＠example.com

年　 月　 日

男女

※一番治したい症状・病気をお書きください

※次に治したい症状・病気があればお書きください

※病院・医師による診断名があればお書きください

煎じ薬を希望粉薬を希望どちらでも良いわからない

cm

kg

上の血圧： mmHg　 上の血圧： mmHg

脂肪太り水太り太りぎみ普通痩せ気味痩せている

虚弱体質疲れやすい風邪をひきやすい身体がだるい冷え性のぼせ症貧血むくみやすい

顔色が悪い青白い白い黄色い浅黒い顔につやがない紅潮乾燥肌脂症肌あれシミ吹き出物いずれでもない

暑がり寒がり

手のひらにかきやすいわきの下にかきやすい足の裏にかきやすい全身にかきやすい汗かきにくい寝汗をかく普通

側頭部痛前頭部痛頭頂部痛後頭部痛頭重めまい立ちくらみ頭に何かかぶさった感じボーッとするいずれでもない

目が疲れる充血しょぼしょぼドライアイ涙が出やすい白目が黄色い眼底出血白内障緑内障クマができる目がかゆい

耳鳴り（高い音）耳鳴り（低い音）耳鳴り（持続的）耳鳴り（断続的）難聴ぎみ耳だれ

くしゃみ鼻水（水っぽい）鼻水（どろっとしている）鼻水（黄色）鼻づまり鼻血が出やすい臭いがわからない

口が乾くのどが渇きやすい舌が荒れる口内炎ができやすい口が苦い口臭

肩こり首筋のこり背中のこり肩の張りいずれでもない

胸痛胸苦しい胸がつかえる脇腹痛動悸息切れ呼吸困難いずれでもない

食欲がない小食食欲旺盛胸やけ吐き気もたれる胃痛（食前）胃痛（食後）胃痛（差し込む）胃痛（しくしく）胃がちゃぷちゃぷ音がするゲップがよく出る

腹痛お腹が張るガスがよく出るゴロゴロ鳴るお腹が冷える

1日1回以上2日に1回3日に1回それ以上

普通硬い軟らかい水様コロコロ便切れ切れ便気持ちよく出ない残便感がある便秘しやすい下痢しやすい便秘と下痢を繰り返す

昼間頻尿夜間頻尿尿の色が黄色残尿感がある出にくい排尿痛にごり普通

寝つきが悪い熟睡できないよく夢を見る夜中に目が覚める満足感がない普通

周期が早い周期が遅い遅くなったり早くなったり期間が短い期間が長い無月経普通

生理の量（多）生理の量（少）月経血（鮮血）月経血（黒）月経血に血塊が混じる月経痛（無）月経痛（軽い）月経痛（重い）いずれでもない

ストレスが多いイライラする気が沈む神経過敏神経質不安感落ち着きがないうつになる怒りやすい驚きやすいくよくよする

肉が多い魚が多い野菜が多い果物が多い外食が多い温かい物を好む冷たい物を好む早食い

0日1日2日3日4日5日6日7日

1合以下2合3合4合以上

0本10本未満20本以下30本以下それ以上

酸っぱい味苦い味甘い味辛い味塩辛い味

酸っぱい味苦い味甘い味辛い味塩辛い味

かなり多い比較的多い普通に動いている少ないほうかなり少ない